2025년에 낸 병원비가 내 소득 구간의 상한액을 넘었다면 넘은 만큼을 건강보험공단에서 돌려받습니다. 올해 환급 대상은 226만 2,605명, 금액은 3조 760억 원으로 대상자 1인 평균 약 136만 원입니다. 지급 절차는 8월 31일에 시작됐고, 계좌를 미리 등록해 두지 않은 사람은 직접 신청해야 받을 수 있습니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 대상 | 2025년 1월 1일~12월 31일 건강보험 적용 병원비 본인부담금이 개인별 상한액을 넘은 가입자·피부양자 |
| 금액 | 상한액을 넘은 금액 전부(대상자 1인 평균 약 136만 원) |
| 상한액 | 소득 구간에 따라 89만~826만 원(요양병원 120일 초과 입원은 최고 1,074만 원) |
| 기간 | 8월 31일부터 안내문 발송, 안내문을 받은 뒤 신청 |
| 신청처 | 국민건강보험공단 누리집, 건강보험25시 앱, 전화 1577-1000, 지사 방문·팩스·우편 |
목차
본인부담상한제, 1년 병원비에 천장을 두는 제도
본인부담상한제는 한 해 동안 병원과 약국에 낸 본인부담금이 일정 금액을 넘으면, 넘은 부분을 건강보험공단이 대신 부담하는 제도입니다. 건강보험 가입자와 피부양자 모두 해당합니다. 상한액은 건강보험료 수준에 따라 사람마다 다르게 정해집니다.
돌려받는 길은 두 가지입니다. 한 병원에서만 최고 상한액을 넘게 냈다면 병원이 초과분을 공단에 직접 청구하므로 환자는 상한액까지만 냅니다. 여러 병원과 약국에 나눠 낸 금액을 합쳐서 상한액을 넘은 경우에는 공단이 다음 해에 초과분을 계좌로 돌려줍니다. 지금 진행 중인 환급이 바로 이 경우입니다.
내 소득 구간 상한액, 2025년 진료분 기준표
이번 환급은 2025년에 받은 진료가 기준이므로 2025년 상한액을 봐야 합니다. 보험료 분위가 낮을수록 상한액도 낮아서, 1분위는 89만 원만 넘어도 초과분을 돌려받습니다.
| 보험료 분위 | 2025년 상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 89만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 |
| 8분위 | 437만 원 |
| 9분위 | 525만 원 |
| 10분위 | 826만 원 |
요양병원에 120일 넘게 입원한 경우에는 더 높은 상한액이 따로 적용되며, 가장 높은 구간이 1,074만 원입니다. 내 분위는 직장가입자는 연말정산으로 확정된 보험료, 지역가입자는 세대의 지역보험료를 기준으로 공단이 정합니다. 이 기준이 진료 다음 해 8월쯤 확정되기 때문에 환급도 그때 시작됩니다.
상한액 계산에서 빠지는 병원비
병원에 낸 돈이 모두 계산에 들어가는 것은 아닙니다. 건강보험이 적용된 진료의 본인부담금만 합산합니다. 아래 항목은 아무리 많이 냈어도 상한액 계산에서 빠집니다.
- 비급여, 선별급여, 전액 본인부담금
- 임플란트, 2~3인실 상급병실 입원료
- 추나요법 본인부담금
- 상급종합병원 외래에서 받은 경증질환 진료
- 국가나 지자체에서 지원받은 의료비
그래서 영수증 합계가 상한액을 넘었는데도 대상이 아닌 경우가 생깁니다. 대상 여부는 공단이 계산해서 알려 주므로 안내문이나 조회 화면으로 확인하는 것이 정확합니다.
신청 방법, 안내문 받은 뒤 순서대로
공단은 8월 31일부터 지급신청 안내문을 차례로 보내고 있습니다. 전자문서(네이버, PASS 앱, 카카오톡)로 먼저 보내고, 쓰지 않거나 열어 보지 않으면 우편으로 보냅니다. 신청은 안내문을 받은 뒤에 할 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 누리집에 접속해 민원서비스 > 서비스찾기 > 본인부담상한액 초과금 조회/신청으로 들어갑니다.
- 신청하기를 누르고 본인 인증으로 로그인합니다.
- 환급 금액을 확인하고 본인 명의 계좌를 입력해 신청합니다.
- 신청서의 지급동의계좌 항목에 체크합니다. 다음부터는 초과금이 생기면 신청 없이 이 계좌로 들어옵니다.
모바일은 건강보험25시 앱에서 같은 방식으로 신청합니다. 온라인이 어렵다면 고객센터 1577-1000(평일 09:00~18:00)으로 전화하거나, 지급신청서를 지사에 방문·팩스·우편으로 내면 됩니다.
지급동의계좌를 이미 등록해 둔 131만 2,819명은 9월 2일부터 신청 없이 차례로 입금되고 있습니다. 내가 여기에 해당하는지 모르겠다면 조회 화면의 신청내역에서 확인할 수 있습니다.
가족이 대신 받을 때 필요한 서류
온라인으로는 본인 명의 계좌로만 신청할 수 있습니다. 다른 사람 계좌로 받으려면 지사에 따로 신청해야 하고 서류가 붙습니다.
| 경우 | 내는 서류 |
|---|---|
| 본인 계좌 | 지급신청서 |
| 가족이 대신, 30만 원 이하 | 지급신청서, 가족관계증명서 |
| 가족이 대신, 30만 원 초과 | 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서(상세), 신분증 사본 |
| 진료받은 사람이 사망 | 지급신청서, 가족관계증명서(상세), 상속대표선정동의서(100만 원 이하는 생략 가능) |
여기서 가족은 배우자, 부모, 자녀, 손자녀, 조부모를 말합니다. 가족관계증명서는 신청일 기준 3개월 안에 뗀 것이어야 합니다. 상황에 따라 공단이 서류를 더 요청할 수 있습니다.
10월 8일부터 달라진 점과 자주 틀리는 부분
국민건강보험법 개정 조항이 시행되는 10월 8일 이후에는 건강보험료나 징수금이 밀려 있으면 체납액만큼 빼고 지급될 수 있습니다. 안내문 금액과 실제 입금액이 다르다면 체납 여부부터 확인합니다.
받은 돈을 나중에 일부 돌려줘야 하는 경우도 있습니다. 건강보험료가 다시 정산돼 상한액 기준이 바뀌거나, 병원의 착오 청구 등이 확인되면 공단이 지급한 금액의 전부 또는 일부를 환수할 수 있습니다. 또 지급 내역은 국세청에 통보되므로, 연말정산에서 의료비 공제를 받은 금액과 겹치면 수정신고 안내가 올 수 있습니다.
자주 묻는 질문
안내문을 못 받았는데 대상인지 어떻게 확인하나요?
공단 누리집이나 건강보험25시 앱의 본인부담상한액 초과금 조회/신청 화면에 로그인하면 확인할 수 있습니다. 전화는 1577-1000입니다. 전자문서를 열어 보지 않았다면 우편으로 다시 오기도 합니다.
실손보험에서 이미 받은 병원비도 환급되나요?
환급 여부는 건강보험공단이 건강보험 적용 본인부담금만으로 계산합니다. 실손보험과의 관계는 가입한 보험의 약관에 따라 달라지므로 보험사에 확인해야 합니다.
올해 2026년에 낸 병원비는 언제 돌려받나요?
2026년 진료분은 개인별 상한액이 확정되는 다음 해 8월쯤부터 같은 절차로 진행됩니다. 2026년 상한액은 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지입니다.
지급동의계좌는 초과금이 없어도 등록할 수 있나요?
등록할 수 있습니다. 초과금이 아직 없어도 본인 명의 계좌를 공단 고객센터(1577-1000)를 통해 미리 등록해 둘 수 있고, 이후 초과금이 생기면 신청 없이 입금됩니다.
신청은 본인 인증과 계좌 입력이면 끝납니다. 안내문을 받았다면 미루지 말고 금액부터 확인해 두는 편이 좋습니다.